初診時に問診票を提出していただいていますが、予めご家庭で記入した物をお持ちいただいても結構です。
こちらのフォームにご記入の上、下の印刷ボタンより印刷してお持ちください。受付がスムーズになります。

フリガナ		電話番号
お名前		携帯電話
性別	男　　女	緊急連絡先	続柄
生年月日	大正　昭和　平成　令和　 年　 月　 日	ご住所
年齢	歳	診察券 ナンバー	(お持ちの場合)
身長	cm	体重	kg

１：いつ頃から・どこが・どのように悪いのですか？
いつ頃からですか？　　　 月　 頃から（　 日前頃から） どこがですか？　　　　　 どのような状態ですか？
２：その症状について、以前に治療を受けたことがありますか？
いいえ　　 はい ：病院名など
３：注射・服薬等で気分が悪くなったり、副作用が出たことはありますか？
いいえ　　 はい：薬品名など
４：現在、他の病気（疾病）で治療を受けていますか？
いいえ　　 はい：疾病名など
５：今までに大きな病気にかかったことがありますか？　例）高血圧　糖尿病　など
いいえ　　 はい：疾病名など
６：（女性のみ）　現在、妊娠していますか？
いいえ　　 はい：妊娠 ヶ月　第 週
７：海外への渡航歴（海外旅行など）はありますか？
いいえ　　 はい：いつごろ 　どこへ
８：当院受診のきっかけは？
家族　　知人　　ホームページ　　自宅が近い　　インターネット　　専門医がいるから 学校からの紹介　　その他：
９：その他、医師に伝えたいことがあれば記入してください。

× ページを閉じる

医療法人　刀圭会　本川越病院